罕見(jiàn)病高值藥首入中國(guó)醫(yī)保：曾經(jīng)“70萬(wàn)一針”降價(jià)后有何新挑戰(zhàn)？　

2019年2月，全球首個(gè)SMA(脊髓性肌萎縮癥)治療藥物、渤健公司的諾西那生鈉注射液(英文商品名Spinraza )獲批在中國(guó)上市，也成為了國(guó)內(nèi)第一個(gè)治療SMA的藥物。然而，“一針價(jià)格70萬(wàn)元”的這一藥物讓患者家庭“看得見(jiàn)卻夠不著”，何時(shí)納入醫(yī)保成為近年來(lái)備受關(guān)注的話(huà)題。

根據(jù)最新公布的2021年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整結(jié)果，共計(jì)74種藥品新增進(jìn)入目錄，11種藥品被調(diào)出目錄。其中，新增罕見(jiàn)病用藥7種，治療領(lǐng)域涉及血友病、遺傳性血管性水腫、脊髓性肌萎縮癥、多發(fā)性硬化、法布雷病、降血脂、甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病。

值得一提的是，用于治療脊髓性肌萎縮癥的諾西那生鈉注射液等罕見(jiàn)病藥物的調(diào)入，意味著近年來(lái)多方呼吁的高值罕見(jiàn)病藥納入醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了零的突破。不過(guò)，從央視新聞報(bào)道的談判現(xiàn)場(chǎng)來(lái)看，藥物諾西那生鈉注射液的談判漫長(zhǎng)，雙方進(jìn)行了一個(gè)半小時(shí)，報(bào)價(jià)從每瓶53680元開(kāi)始，經(jīng)過(guò)多次調(diào)整后最終成交。

這一突破將帶來(lái)怎樣的影響？以SMA領(lǐng)域?yàn)槔?，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、脊髓性肌萎縮癥多科學(xué)診療團(tuán)隊(duì)(SMA-MDT)組長(zhǎng)，同時(shí)也是浙江省SMA診療專(zhuān)家組組長(zhǎng)的毛姍姍對(duì)澎湃新聞(www.thepaper.cn)記者表示，“藥物沒(méi)有在國(guó)內(nèi)上市之前，幾乎所有患者都沒(méi)有好好看過(guò)這個(gè)病?！倍啾葎傞_(kāi)始的“天價(jià)”，納入醫(yī)保后的諾西那生鈉將實(shí)現(xiàn)大幅降價(jià)，這樣一定會(huì)讓中國(guó)更多患者獲益。”

渤健中國(guó)方面對(duì)澎湃新聞(www.thepaper.cn)記者表示，“中國(guó)患者在神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域存在著巨大的未被滿(mǎn)足的醫(yī)學(xué)需求。中國(guó)市場(chǎng)也是渤健全球最重要的戰(zhàn)略市場(chǎng)之一?！辈辰≈袊?guó)同時(shí)提到，此次藥物被納入國(guó)家醫(yī)保目錄，“既是政策制定者深切關(guān)注罕見(jiàn)病治療領(lǐng)域，快速推進(jìn)診療發(fā)展水平的有力佐證，也是渤健‘以患者為中心、提高藥物可及性’的切實(shí)踐行?！?/p>

高值罕見(jiàn)病藥物納入醫(yī)保，此前已大幅降價(jià)

世界上現(xiàn)已確認(rèn)的罕見(jiàn)病至少超7000種，約80%由遺傳缺陷引起，其中僅有大約5%具備有效治療的藥物。和絕大多數(shù)“無(wú)藥可治”的罕見(jiàn)病相比，SMA、法布雷病等疾病患者已有了更多的希望。

毛姍姍提到，致病基因被發(fā)現(xiàn)20年后，SMA的第一個(gè)疾病修正治療(DMT)藥物獲批。所謂DMT，是指通過(guò)影響疾病的病理生理過(guò)程，對(duì)該疾病的病程產(chǎn)生有益結(jié)局的治療或干預(yù)手段。2016年12月，諾西那生鈉注射液(英文商品名Spinraza )在美國(guó)獲批。隨后的2019年2月，諾西那生鈉注射液正式獲得國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)，成為中國(guó)首個(gè)治療SMA的藥物。

截至目前，國(guó)內(nèi)共有兩種藥物批準(zhǔn)用于治療SMA。除諾西那生鈉注射液外，今年的6月16日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局通過(guò)優(yōu)先審評(píng)審批程序批準(zhǔn)羅氏制藥公司申報(bào)的1類(lèi)創(chuàng)新藥利司撲蘭口服溶液用散(中文商品名：艾滿(mǎn)欣 ，英文商品名：Evrysdi )上市，用于治療2月齡及以上患者的SMA。

然而，值得注意的是，即使在慈善捐贈(zèng)等措施的幫助下，上述兩款在中國(guó)獲批的藥物均價(jià)格不菲。渤健中國(guó)對(duì)澎湃新聞提到，“渤健深刻理解應(yīng)對(duì)支付挑戰(zhàn)對(duì)中國(guó)SMA患者群體的重要性和迫切性?！?019年5月，中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)宣布首個(gè)SMA患者援助項(xiàng)目正式啟動(dòng)，援助藥物由渤健公司捐贈(zèng)。2021年1月，“脊活新生—脊髓性肌萎縮癥患者援助項(xiàng)目”再次升級(jí)，進(jìn)一步降低了患者的自付比例。

數(shù)據(jù)顯示，在此前全新援助方案的幫助下，使用諾西那生鈉注射液的患者第一年的藥物治療自付費(fèi)用從原有的約140萬(wàn)元降至55萬(wàn)元，第一年降幅約60%；之后每年的藥物治療治療自付費(fèi)用從原有的平均每年105萬(wàn)元降低至55萬(wàn)元，降幅約50%?！巴瑫r(shí)，我們積極參與政府發(fā)起的罕見(jiàn)病藥品保障工作。截至9月底，諾西那生鈉在全國(guó)多個(gè)省市被納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；蛏瘫?bào)銷(xiāo)范圍?！?/p>

渤健此舉也被視為是爭(zhēng)取藥物被納入醫(yī)保的鋪墊。2020年發(fā)布的《中國(guó)罕見(jiàn)病高值藥物醫(yī)療保障研究報(bào)告》(下稱(chēng)“《研究報(bào)告》”)即提到，我國(guó)國(guó)家醫(yī)保目錄目前納入的所有藥物，年治療費(fèi)用皆低于50萬(wàn)元。該《研究報(bào)告》同時(shí)寫(xiě)道，在這樣的背景下，如何實(shí)現(xiàn)對(duì)這類(lèi)罕見(jiàn)病高值藥物的保障，如何評(píng)估、支付并管理這些年花費(fèi)在百萬(wàn)乃至千萬(wàn)的罕見(jiàn)病藥物，對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體系來(lái)說(shuō)，充滿(mǎn)挑戰(zhàn)。

對(duì)于此次納入國(guó)家醫(yī)保目錄，渤健中國(guó)方面稱(chēng)，“我們非常驕傲地看到諾西那生鈉注射液首次參與國(guó)談，即被納入國(guó)家醫(yī)保目錄，感謝中國(guó)政府對(duì)我們所做努力給予的充分肯定，更加堅(jiān)定了渤健在2030健康中國(guó)‘共建共享、全民健康’的戰(zhàn)略主題下，加速研發(fā)、引入創(chuàng)新藥品，提升治療可及性，推動(dòng)中國(guó)神經(jīng)醫(yī)學(xué)及罕見(jiàn)病診療水平的決心。”

前述《研究報(bào)告》也指出，我國(guó)對(duì)罕見(jiàn)病的用藥保障已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了較大的進(jìn)展和突破，大部分罕見(jiàn)病用藥已經(jīng)能夠獲得較好的醫(yī)保支付和保障。以中國(guó)《第一批罕見(jiàn)病目錄》收錄的121種罕見(jiàn)病為統(tǒng)計(jì)依據(jù)，截至2020年10月1日，目錄中有74種罕見(jiàn)病在全球是有藥可治的，而在我國(guó)，已經(jīng)上市了66種治療藥物，涉及35種罕見(jiàn)病適應(yīng)癥。在這已上市的66種罕見(jiàn)病藥物中，已經(jīng)有38種藥物被納入國(guó)家醫(yī)保目錄，用于治療21種罕見(jiàn)病適應(yīng)癥。

但報(bào)告當(dāng)時(shí)也強(qiáng)調(diào)了尤為嚴(yán)峻的一點(diǎn)：罕見(jiàn)病高值藥物的可及、可負(fù)擔(dān)仍未實(shí)現(xiàn)路徑上的突破，這也是目前社會(huì)關(guān)注最高、矛盾較為集中的一個(gè)問(wèn)題。

值得一提的是，盡管此次罕見(jiàn)病高值藥物納入醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了零的突破，但未來(lái)仍充滿(mǎn)挑戰(zhàn)。2020年12月，國(guó)家醫(yī)保局在回復(fù)全國(guó)人大代表提出的“關(guān)于將罕見(jiàn)病用藥納入醫(yī)保目錄”的建議時(shí)曾表示，總的來(lái)說(shuō)，符合條件的罕見(jiàn)病藥品基本已全部被納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。部分價(jià)格特別昂貴的特殊罕見(jiàn)病用藥，由于遠(yuǎn)超基金和患者承受能力，無(wú)法被納入基本醫(yī)保支付范圍。

國(guó)家醫(yī)保局稱(chēng)，下一步將立足基本醫(yī)?！氨；尽钡亩ㄎ?，結(jié)合參保人用藥需求、醫(yī)?；I資能力等因素，通過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)家評(píng)審，逐步將療效確切、醫(yī)?；鹉軌虺袚?dān)的罕見(jiàn)病藥物納入醫(yī)保支付范圍。此外，還將健全多層次醫(yī)保體系，大力推動(dòng)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理和保障功能的作用，多層次提高參?；颊哚t(yī)療保障水平。

國(guó)家醫(yī)保局在就此調(diào)整中如何體現(xiàn)“?；尽钡墓δ芏ㄎ粫r(shí)的解讀中也再次強(qiáng)調(diào)，始終綜合考慮現(xiàn)階段我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金和參保人員負(fù)擔(dān)能力等因素，堅(jiān)決杜絕“天價(jià)藥”進(jìn)目錄，確保談判形成的支付標(biāo)準(zhǔn)符合“?；尽倍ㄎ?。

進(jìn)入“藥物治療時(shí)代”面臨的挑戰(zhàn)

藥物大幅降價(jià)對(duì)患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑是福音。然而，毛姍姍提醒，在藥物可及性提高之后，“我們?nèi)匀幻媾R著很多挑戰(zhàn)?！?/p>

毛姍姍將2019年視為中國(guó)SMA患者“藥物治療時(shí)代”的元年。在此之前，醫(yī)生面臨著“巧婦難為無(wú)米之炊”的困境，患者也因“無(wú)藥可治”而就診積極性低、確診后丟失率高，“患者會(huì)說(shuō)又沒(méi)藥讓去醫(yī)院干嘛？很多時(shí)候都是我們主動(dòng)去把他們叫回來(lái)?！奔词褂兴幬锷鲜泻螅疤靸r(jià)”也同樣打擊了大部分患者的治療意愿。

SMA是一種由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因1 (SMN1)突變所導(dǎo)致的常染色體隱性遺傳病，因脊髓前角及延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性，導(dǎo)致近端肢體和軀干進(jìn)行性、對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力和肌萎縮，位居2歲以下兒童致死性遺傳病的首位。

這一罕見(jiàn)病在歐美人群存活新生兒中的發(fā)病率約為1/10000，攜帶者頻率為 1/40-1/50，值得一提的是，目前中國(guó)尚無(wú)發(fā)病率的確切數(shù)據(jù)，中國(guó)人群中的攜帶者頻率約為1/42。

毛姍姍介紹，自2019年10月以來(lái)的兩年間，其所在的浙大兒院神經(jīng)內(nèi)科，共診治管理了17例接受諾西那生鈉治療的SMA患者。她表示，此次諾西那生鈉注射液納入醫(yī)保目錄，將使得更多SMA患者受益。 “同時(shí)，這對(duì)我們醫(yī)生來(lái)說(shuō)也會(huì)有很大的一個(gè)挑戰(zhàn)?！泵珚檴櫿J(rèn)為，“這個(gè)時(shí)候我們要做的事情就是把MDT團(tuán)隊(duì)建設(shè)得更好，為將來(lái)越來(lái)越多用得上藥的SMA患者提供最精準(zhǔn)最全面的多學(xué)科醫(yī)療資源?！?/p>

此前，毛姍姍團(tuán)隊(duì)與美兒SMA關(guān)愛(ài)中心聯(lián)合針對(duì)浙江杭州地區(qū)SMA患者基本生存情況開(kāi)展了相關(guān)研究，相關(guān)報(bào)告也已于今年2月發(fā)布。調(diào)查中的29份杭州戶(hù)籍SMA患者的數(shù)據(jù)顯示，除2位成年患者以外，其余27位均為12歲以下患兒，平均月齡為51.3月齡(相當(dāng)于4歲3月)，患者群體呈現(xiàn)較為明顯的低齡特征。其中離世患者6位，除一位離世時(shí)年齡為5歲3月以外，其余均小于1歲。“重癥SMA患者所面臨的嚴(yán)峻生存挑戰(zhàn)與國(guó)內(nèi)及全球狀況極為類(lèi)似?！?/p>

毛姍姍團(tuán)隊(duì)近年來(lái)一致致力于SMA的標(biāo)準(zhǔn)化管理?！皬尼t(yī)療的角度來(lái)說(shuō)，我們要做早期的診斷、多學(xué)科和全病程的管理?！彼龔?qiáng)調(diào)，藥物治療學(xué)時(shí)代，最后的目標(biāo)一定是提高SMA患者的生存質(zhì)量。“但是生存質(zhì)量提高的前提，是需要能夠盡早識(shí)別這個(gè)疾病，給予非?？焖俚木珳?zhǔn)的診斷，然后再提供精準(zhǔn)的治療，還有最重要的是一個(gè)長(zhǎng)程管理，因?yàn)樗且粋€(gè)慢性病?！?/p>

2020年8月發(fā)布的《中國(guó)SMA患者生存現(xiàn)狀白皮書(shū)》報(bào)告顯示，對(duì)于病情最為嚴(yán)重的SMA 1型患者，2016年之前出生的SMA 1 型患者，從發(fā)病開(kāi)始，人均需要6.6個(gè)月才能獲得確診。當(dāng)然，在多方努力下，SMA患者長(zhǎng)期面臨的確診難、確診時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題正在逐步改善，該白皮書(shū)數(shù)據(jù)提到，2016 年之后出生的SMA 1 型患者，確診時(shí)間需要3.5個(gè)月。

毛姍姍同時(shí)談到一個(gè)現(xiàn)象，在此前“天價(jià)”的情況下，患者家長(zhǎng)對(duì)藥物治療的期望值通常很高?！斑@里也存在一個(gè)誤區(qū)，很多人認(rèn)為這個(gè)藥物既然是一個(gè)疾病修正治療，它是不是就可以讓不會(huì)坐的人坐起來(lái)、不會(huì)走的人能夠走？”她提醒，目前已有文獻(xiàn)報(bào)道的真實(shí)世界數(shù)據(jù)提示，DMT藥物能夠一定程度給患者帶來(lái)獲益，但疾病本身是進(jìn)行性加重的，“獲益程度一定會(huì)有個(gè)體差異。”