“惠民保”遍地開花，涵蓋百種特藥的北京版有何亮點與短板？

老少同價，一年僅需195元就能獲得醫(yī)保目錄內(nèi)外最高300萬元的醫(yī)療保障。由北京市醫(yī)保局和北京金融監(jiān)督管理局指導(dǎo)，五家保險公司作為共保體設(shè)計開發(fā)，官方背景版北京普惠健康保近日揭開面紗。

北京市民張女士對第一財經(jīng)表示，這個價格比之前看的大病保險要便宜很多，還有一些特效藥在保障范圍內(nèi)，挺想買的。但她還是想看一下賠付觸發(fā)條件，看看能不能跟平時的醫(yī)保、補充醫(yī)療做個互補。

張女士的關(guān)注點也是許多投保者的關(guān)切問題。北京普惠健康保到底怎么樣？跟大病保險有什么區(qū)別？我們來細(xì)數(shù)一下。

亮點與局限分別是什么

自付自費均可報，涵蓋100種海內(nèi)外特藥，既往癥可?？少r，一年195元，最高享醫(yī)保目錄內(nèi)外300萬元保障。近日，北京惠民保上線后迅速引發(fā)關(guān)注。

具體來看，北京普惠健康保有四大亮點：一是北京市基本醫(yī)保參保人專屬；二是百種海內(nèi)外高額特藥；三是自付自費均可報；四是既往癥可?？少r付。

比如，與其他商業(yè)健康保險不同的是，有惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病等5類特定既往癥人群可承?？少r付，與健康人群形成差異化保障，既往癥人群通過提高免賠額、降低賠付比例的方式，實現(xiàn)“可投保、可理賠”。

此外，此款產(chǎn)品還針對北京地區(qū)高發(fā)疾病匹配出適合北京地區(qū)人群實際情況的100種海內(nèi)外高額特藥，覆蓋高發(fā)癌癥。其中，25種國內(nèi)特藥，北京市指定藥店可提供藥品直付和送藥上門等服務(wù)；75種海外特藥，支持海南自由貿(mào)易港海外特藥治療，不出國門便可同步使用國內(nèi)未上市的全球創(chuàng)新藥。

但產(chǎn)品的局限性也同樣明顯。從報銷門檻來看，醫(yī)保內(nèi)部分，免賠額等于北京市當(dāng)年大病醫(yī)療保險起付線(以2020年為例：2021年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保3.95萬，城鄉(xiāng)居民3.04萬)；醫(yī)保外責(zé)任，免賠額健康人群為2萬元，特定既往癥人群為4萬元。

從報銷比例來看，扣除免賠額及大病保險報銷的，部分健康人群醫(yī)保內(nèi)部分是80%，特定既往癥人群是40%；醫(yī)保外責(zé)任，健康人群是70%，特定既往癥人群是35%。

遍地開花，也有爭議

2020年以來，不同城市版本的惠民保在全國遍地開花，憑借保費便宜、購買門檻低、保額較高三大特性，迅速在全國鋪開。

銀保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，2020年共有23省82個地區(qū)179個地市推出城市定制型醫(yī)療保險項目，累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。

例如，從4月27日正式上線到6月30日關(guān)閉投保通道，上海滬惠保的參保人數(shù)最終定格在739萬人，在約1900萬上海醫(yī)保參保人中參保率達38.49%，實現(xiàn)累計保費約8.5億元，熱度很高。

談及惠民保產(chǎn)品爆發(fā)式增長的原因，中國社科院保險與經(jīng)濟發(fā)展研究中心副主任王向楠對第一財經(jīng)表示，居民生活品質(zhì)、收入水平提高等促進了對健康的需求；壽命延長、醫(yī)療技術(shù)進步等進一步促進了對健康服務(wù)的需求；醫(yī)療服務(wù)價格過去長期呈上漲趨勢，健康險的快速創(chuàng)新進一步促進了對健康險的需求。社會醫(yī)保參與率已非常高，保障內(nèi)容也不斷豐富，但商業(yè)健康險過去主要定位于中高端，所以我國醫(yī)療保健費用中居民自負(fù)的比重仍然較高，這是“惠民保”發(fā)展的基礎(chǔ)。

“保險還有較大普及空間，如各類城市尤其是中小城市中，大量居民沒有商業(yè)健康險，一般更沒有人壽和商業(yè)養(yǎng)老險產(chǎn)品。通過設(shè)計條款一致性高、價格低的產(chǎn)品，采用一定群體式活動的推廣方式，才能有力地促進這些居民購買保險，進而可能形成習(xí)慣?！蓖跸蜷f。

2016年10月實施的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，鼓勵企業(yè)、個人參加商業(yè)健康保險及多種形式的補充保險。

“豐富健康保險產(chǎn)品，鼓勵開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品，各地政府對醫(yī)療健康保險工作投入了更大力量，稅優(yōu)型健康險‘遇冷’和網(wǎng)絡(luò)互助興起，一定程度上啟發(fā)了健康險改進供給方式?！蓖跸蜷Q。

不過，市場上目前對于這類產(chǎn)品的可持續(xù)性也存爭議。由于產(chǎn)品門檻較低，市場擔(dān)憂產(chǎn)品可能存在逆選擇風(fēng)險。

6月2日，銀保監(jiān)會網(wǎng)站發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》(下稱《通知》)指出，目前大多數(shù)惠民保類業(yè)務(wù)項目啟動時間不長，在業(yè)務(wù)模式、保障責(zé)任、費率水平、增值服務(wù)等方面仍處在摸索之中，不免存在一些問題，頗為驚人的發(fā)展速度更使得這些短板進一步暴露出來。

王向楠認(rèn)為，較單一的產(chǎn)品條款和價格分類、低投保門檻、寬松的觀察期設(shè)計必然帶來較嚴(yán)重的逆選擇。對既存身體不佳情況導(dǎo)致的疾病限制賠付，會由于疾病之間的廣泛關(guān)聯(lián)性而作用有限，逆選擇風(fēng)險會逐步暴露出來。要減少逆選擇造成的問題，除了繼續(xù)提高投保率、獲取更多來源的數(shù)據(jù)之外，還可以考慮的措施有延長每次投保的保障年數(shù)、推出兩三種有差異的產(chǎn)品、發(fā)展健康管理服務(wù)來平衡等。

共保方式，控制綜合成本

在“北京普惠健康保”火爆的背后，保險市場銷售也呈現(xiàn)出分化的現(xiàn)象：一方面是參與機構(gòu)的賣力宣傳，通過短信等多種方式進行推廣；另一方面也有保險代理人在朋友圈悉數(shù)產(chǎn)品劣勢，推薦配置保障更加全面的醫(yī)療險。

實際上，用戶投保百萬醫(yī)療險等商業(yè)保險與投保北京普惠健康保并不沖突。

泰康保險相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，如果用戶已投保百萬醫(yī)療險等商業(yè)保險，還可以再購買北京普惠健康保來進一步提高您的保障水平；若用戶已投保的是定額給付型重疾保險，與北京普惠健康保結(jié)合，定額給付保障提供一次性較大金額的給付+北京普惠健康保提供醫(yī)療費用報銷保障，可以更安心；若用戶已投保的是費用報銷型醫(yī)療保險，與北京普惠健康保結(jié)合，可進一步提高您的醫(yī)療費用保障額度。

根據(jù)醫(yī)療保險補償原則規(guī)定，投保的公費醫(yī)療、基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等政府醫(yī)療保險+其他商業(yè)保險+北京普惠健康保，最高報銷總額不得超過實際花費的醫(yī)療費用總額。

銀保監(jiān)會的《通知》還要求，保險公司要因地制宜做好保費測算和保障方案制定，鼓勵將醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用、健康管理服務(wù)納入保障范圍，并對消費者做好風(fēng)險提示。

另有業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，北京普惠健康保的確響應(yīng)了銀保監(jiān)會的指導(dǎo)意見，涵蓋了一些百萬醫(yī)療險都沒有的特效藥，但由于其普惠特性，風(fēng)險分類較粗，如果投保人既沒有嚴(yán)重的慢性病，又已購買了商業(yè)保險和補充醫(yī)療等，投保北京普惠健康保的意義并不大。

值得注意的是，越來越多的城市在惠民保承保公司的選擇中，采用了共保保險的方式。比如，滬惠保由中國太保壽險上海分公司首席承保，中國人壽、新華保險、平安養(yǎng)老險、人保健康、泰康養(yǎng)老、平安健康險、太平養(yǎng)老、建信人壽等共同參保。

對于保險公司積極參與惠民保業(yè)務(wù)的原因，王向楠認(rèn)為，險企對產(chǎn)品的成本價格有較清楚的認(rèn)識。通過明確由一家或幾家公司供給、明確購買渠道、借助各媒介大力推廣的方式，能節(jié)省健康險尤其是短期健康險推廣中的高額渠道費用?；谘a充當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保和大病保險的產(chǎn)品定位，結(jié)合封頂線、免賠率等條款設(shè)計，并預(yù)期到藥品、醫(yī)療器械等價格的下降，保司較有信心在做好補充醫(yī)保的角色時，控制住綜合成本。

“保險業(yè)早就明白，在健康產(chǎn)業(yè)有很大的施展空間。獲得消費者是一個抓手，在此基礎(chǔ)上，便于提供各類健康管理服務(wù)，也能促進與醫(yī)保部門、醫(yī)療服務(wù)和藥品供給主體的更大范圍更加緊密的合作。”王向楠說。